Bei s.c.-Gabe muss die Probe 4 Stunden nach Heparingabe abgenommen werden.
Bei i.v. Gabe sollte die erste Messung nach Erreichen des Steady state erfolgen (Nach 5 HWZ)
Aktivierung der Probe während der Blutentnahme oder Plasmagewinnung kann zur Freisetzung von Plättchenfaktor 4 führen, welcher Heparin inhibieren kann.
Allgemein:
Heparin ist ein sofort und direkt wirkendes Antikoagulans, welches als unfraktioniertes (UFH) und als niedermolekulares (NMH) Heparin hergestellt wird.
Heparin beschleunigt die Inaktivierung von Gerinnungsfaktor Xa und Thrombin durch Komplexbildung mit Antithrombin III erheblich. Daher finden unfraktionierte und niedermolekulare Heparin-Präparate verbreitete therapeutische Anwendung als Antikoagulans. Infolge vielfacher Einflüsse schwankt die Heparinwirkung von Patient zu Patient trotz gleicher Dosierung. Üblicherweise werden UFH-Präparate über eine Verlängerung der PTT monitorisiert. Da diese Art der Überwachung aufgrund der geringeren Wirkung auf die PTT für die NMH ungeeignet ist, verwendet man hier die Anti-Xa-Aktivität.
gane (Niere, Leber)
Wann sollte monitiert werden ?
Grundsätzlich ist ein Monitoring nicht notwendig, ausser es handelt sich um eine therapeutische Heparinisierung bei einer der folgenden Zustände:
Die aktuellen Referenzwerte sind somit:
NMH therapeutisch: 0.4 - 1.1 I.E. Anti-Xa/mL (2xtgl. Gabe)
NMH therapeutisch: 1 - 2 I.E. Anti-Xa/mL (1xtgl. Gabe)
NMH prophylaktisch bzw. erhöhtes Blutungsrisiko: 0.1 - 0.3 I.E. Anti-Xa/mL
UFH therapeutisch: 0.3 - 0.7 I.E. Anti-Xa/mL
Werte nur valide bei Abnahme im Steady state (Bei s.c. Verabreichung 4 Stunden nach Gabe)
Bei s.c. Heparin-Gabe Abnahme wäre dies 4 Stunden nach Heparingabe, bei i.v. Dauerinfusion ist der Steady State nach 5 Plasmahalbwertszeiten erreicht. Die Plasmahalbwertszeit ist dosisabhängig und variiert zB bei dem UFH "HEPARIN Immuno" zwischen 1 Stunde (100 IE/kg) und 2,5 Stunden (400 IE/kg).
Wenn für das Monitoring von UFH die 1.5 - 2.5fache Verlängerung der aPTT verwendet wird ist in jedem Fall auf die unterschiedliche Empfindlichkeit der verschiedenen PTT-Reagenzien auf Heparin zu achten.
Die Empfehlungen für die korrekte Einstellung der Heparine variieren leicht je nach Quelle. Zur Übersicht hier einige Auszüge:
Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Addendum. Chest. 2008 Aug;134(2):474.
[...] For treatment of venous thrombosis, it would be reasonable to select an APTT range that correlates with a heparin level of 0.3 to 0.7 U anti-Xa (or 0.2 to 0.4 U by protamine titration) [gilt für UFH...]
[...] For treatment of venous thromboembolism, a conservative peak anti-Xa level with twice-daily enoxaparin or nadroparin is 0.6 to 1.0 U/mL. The target range for peak anti-Xa levels (measured 4 h after dosing) with once-daily enoxaparin is likely to be > 1.0 U/mL, whereas it is 0.85 U/mL with tinzaparin and 1.3 U/mL and 1.05 U/mL with nadroparin and dalteparin, respectively. [...]
Beipackzettel Lovenox
[...] Die Anti-Faktor-Xa-Spitzenspiegel sollten 4 h nach der s.c. Applikation gemessen werden und nach Gabe prophylaktischer Dosierungen zwischen 0,1 und 0,4 I.E. anti-Xa/ml bzw. nach Gabe therapeutischer Dosierungen zwischen 0,4 und 1,1 I.E. anti-Xa/ml betragen. [...]
Beipackzettel Fraxiparin:
[...] Die Anti-Xa Spiegel im Plasma, bestimmt durch einen Anti-Faktor Xa-Test auf der Basis eines chromogenen Peptid-Substrates, sollten im Bereich von 0,5 bis 1 IE/ml liegen; bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko zwischen 0,2 und 0,4 IE/ml. [...]
Beipackzettel Fragmin:
[...]In klinischen Studien, die mit Fragmin durchgeführt wurden, ist als Grenze für schwer niereninsuffiziente Patienten ein Serum-Kreatinin von >dem 3fachen des oberen Normwertes festgelegt worden. Aus diesen Studien ging hervor, dass die Fragmin-Dosis bei diesen Patienten so angepasst werden soll, dass eine therapeutische Anti-Faktor Xa Konzentration von 1 IE/ml (zwischen 0,5 und 1,5 IE/ml) 4 ? 6 Stunden nach Verabreichung erreicht wird. Wenn der Anti-Faktor Xa Spiegel unter oder über dem therapeutischen Bereich liegt, sollte die Fragmin-Dosis entsprechend nach oben oder unten korrigiert werden. Die Messung des Anti-Faktors Xa sollte nach 3 ? 4 Dosierungen erneut vorgenommen und die Dosisanpassung so lange wiederholt werden, bis der therapeutische Bereich erreicht wird. [...]
M.Barthels, M von Depka - Das Gerinnungskompendium - Thieme 2003
[...] Möglichkeiten der individuellen Einstellung mit UFH: Einstellung der Anti-Xa-Spiegel zwischen 0.4 und 0.8 I.E./mL [...]
Guidelines on the use and monitoring of heparin. Br J Haematol. 2006 Apr;133(1):19-34.
[...]Also, in a study of treatment of venous thrombosis using a LMWH, dosage adjustment between 0.5 and 1 anti-Xa IU/ml appeared to improve neither efficacy nor safety, although some relationship between degree of coagulation inhibition and antithrombotic efficacy was suggested by a relationship between improvement in Marder score and both anti-Xa and anti-IIa levels[...]
Für den Inhalt verantwortlich: Dr. Janne Cadamuro
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